Fachärztinnen für Gynäkologie und Geburtshilfe

Anmeldeformular für Patienten

Üblicherweise rechnen wir direkt mit den Krankenkassen ab (Tiers payant).
Falls Sie die Rechnung selbst erhalten möchten (Tiers garant) oder eine Rechnungskopie wünschen, teilen Sie uns dies bitte mit.

Ich erteile die Erlaubnis, die für die Rechnungsstellung erforderlichen Daten sowohl an die Rechnungsstellende als auch an die, mit einem allfälligen Inkasso beauftragte, Institution oder den damit befassten Rechtsanwalt, sowie die zuständigen staatlichen Instanzen weiterzuleiten.
Mein(e) Arzt/Ärztin ist ermächtigt, medizinische Akten über mich zur Einsicht anzufordern, sowie medizinische Ergebnisse dem behandelnden Arzt zuzusenden.

Ich erkläre mit meiner Unterschrift in Form von Vornamen und Nachnamen, die obigen Angaben wahrheitsgetreu gemacht und zur Kenntnis genommen zu haben. Zudem dass der Arzt seine Rechnungen elektronisch via MediPort verschickt.

Fragebogen zu Vorerkrankungen und familiären Belastungen

Wir bitten Sie, folgenden Fragebogen in Ruhe und möglichst genau auszufüllen. So können wir mögliche Vorerkrankungen oder familiäre Belastungen bei Ihrer Behandlung berücksichtigen und Sie möglichst ganzheitlich behandeln.

Sind in Ihrer Familie oder bei Ihnen selbst folgende Erkrankungen bekannt:
Bitte geben Sie an, wer die entsprechende Erkrankung hatte:

 
Diabetes ?*
 
Thrombose/Lungenembolie ?*
 
Herzerkrankungen/Schlaganfall ?*
 
Erberkrankungen ?*
 
Krebs ? Brustkrebs ?*
 
Krampfadern ?*
 
Osteoporose ?*
 
Schwangerschaftsvergiftung ?*

Hatten Sie folgende Kinderkrankheiten oder sind Sie dagegen geimpft ?

 
Masern ?*
 
Mumps ?*
 
Röteln ?*
 
Wilde Blattern/Windpocken ?*

Gegen welche anderen Krankheiten sind Sie geimpft ?

z.B. Hepatitis, Gebärmutterhalskrebs (HPV):

 
Rauchen Sie regelmäßig mehr als 5 Zigaretten/Tag ?*
 
Konsumieren Sie regelmäßig mehr als 5dl Wein/1l Bier ?*
 
Konsumieren Sie Drogen, z.B. Cannabis, Haschisch, Heroin, Kokain ?*
 
Bestehen bei Ihnen Allergien ?*
 
Haben Sie eine Schilddrüsenerkrankung ?*
 
Leiden Sie an Migräne ?*
 
Leiden Sie unter Bluthochdruck ?*

Haben Sie eine chronische Erkrankung ? Wenn ja welche ?

Sind Sie operiert worden, wenn ja: Wann und was wurde operiert ?

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein ? Welche ?

 
Verwenden Sie ein Verhütungsmittel ?*
 
Hatten Sie schon mal eine Mammographie ?*
 
Hatten Sie schon mal einen Brustultraschall ?*
 
Ist die Stärke normal (3-4 Binden/Tampons pro Tag) ?*
 
Ist sie regelmäßig (alle 4 Wochen) ?*
 
Müssen Sie Schmerzmittel nehmen ?*
 
Haben Sie geboren ?*
 
Hatten Sie eine Unterleibsentzündung ?*
 
Leben Sie in einer Partnerschaft oder Ehe ?*

Haben Sie ein besonderes Anliegen oder spezielle Fragen ?

Im Verhinderungsfall bitten wir Sie vereinbarte Termine bis 24 Stunden vorher abzusagen.
Für unentschuldigtes Fernbleiben behalten wir uns vor, Ihnen eine Taxe von CHF 50.00 in Rechnung zu stellen.

Ihr Vorname und Zuname sind für diesen Zweck als Unterschrift ausreichend. Eine richtige Unterschrift können Sie bei Ihrem Termin bei uns in der Praxis leisten.